Si stima che la sifilide presenti una incidenza maggiore in Europa ed in Africa che in Nord America . A meta’ degli anni 90 l’epidemiologia della sifilide in Europa ha visto un incremento a partire dall’ex Unione Sovietica e diverse epidemie di infezione che si sono manifestate nel mondo omosessuale nelle grandi città dell’europa Occidentale a partire dal 2000. Nel 2008 sono stati segnalati oltre 36.000 casi : L’età di maggior incidenza è tra i 20 e i 39 .L’incidenza risultata più alta nelle donne tra i 20 ed i 24 anni e negli uomini tra i 35 ed i 39 anni.

L’agente patogeno è il Treponema , batterio di forma allungata con il corpo avvolto a spirale con parete cellulare simile ai Gram – , presenta un apparato locomotore peculiare , con fasci di fibrille e si moltiplicazione per scissione semplice .

Le vie di eliminazione dei treponemi sono le ulcere e le lesioni cutanee e mucose, le urine, il latte materno e soprattutto un tempo quello baliatico, lo sperma e la saliva: quindi il contagio è soprattutto per via sessuale ma non si escludono anche altre modalità: endovenose per siringhe sporche, circoncisione, rasatura dal barbiere, vaccinazione, allattamento, professionale per medici ed operatori disattenti. La via indiretta attraverso materiale inquinato (biancheria, stoviglie) è rara e non sempre comunque dimostrabile. Una volta inoculatosi attraverso lesioni anche minime della cute e delle mucose, per il suo particolare tropismo per la via ematica e linfatica, il treponema, già dopo poche ore dal contagio, si dissemina con sepsi asintomatica così che l’infezione risulta presto generalizzata

Il treponema può entrare in profondità nei tessuti ed in circolo passando attraverso le connessioni tra le cellule endoteliali, inducendo la produzione di metalloproteinasi-1 (MMP-1) che alterano il collagene.Il treponema attiva molte molecole di adesione alle cellule endoteliali (ICAM-1, VCAM-1, E-selectina) , viene fagocitato dalle cellule dendritiche e dai macrofagi producendo citochine infiammatorie .

La sifilide è considerata la Madre di tutte le malattie veneree , la grande simulatrice.

Le grandi Treponematosi umane avrebbero un’origine comune da un ceppo primogenito comparso migliaia di anni fa, il T.carateum responsabile della Pinta: questa malattia, ora circoscritta al continente americano, un tempo si ritiene fosse diffusa in tutto il mondo. La grande famiglia delle Treponamatosi comprende, oltre al T.pallido ,altri agenti patogeni che causano malattie diverse quali:

la Sifilide Endemica (BEJE’L) in clima desertico Africa–Medio Oriente,

il Pian (Yaws, Framboesia,Buba): in clima umido Africa –Asia – Sud America,

Contagio per contatto o mosche,la più distruente delle treponematosi,

la Pinta (Carate’) presente in regioni miti dell’America centrale.

Nel 1492 Cristoforo Colombo parte dalla Spagna per trovare le Indie ma trova l’America e porta in Europa la Sifilide che già esisteva , allo stato endemico , nel Nuovo Mondo: infatti secondo la teoria colombiana o americana la sifilide sembra sia stata contratta ad Hispaniola (Haiti) dagli equipaggi di Colombo ( con estrema virulenza vista la mancanza di immunità nei suoi confronti ) e da essi importata, assieme agli schiavi indigeni catturati, al ritorno in Europa nel 1493 e poi diffusa dai soldati e dai marinai.

I primi casi in Italia furono segnalati a Napoli nel 1494 durante la funesta campagna d’Italia del re francese Carlo VIII con l’arrivo in città delle truppe francesi con numerosi soldati spagnoli mercenari.Il popolo la chiamò subito “mal francioso”, o “morbo gallico” per i più colti, ed i francesi ovviamente “mal de Naples” in quanto ritenevano di averlo contratto dalle prostitute napoletane. Ma è del 1495 la prima descrizione medica in Italia della malattia ad opera del medico veneziano Marcello Cumano al seguito delle truppe imperiali nella battaglia di Fornovo (5 luglio 1945) dove Carlo VIII, al ritorno in Francia, venne sconfitto da una coalizione di stati italiani ed esteri.

Tornati in Francia i soldati ammalati diffusero ovunque in Europa il contagio ma la Francia fu il primo paese a subire per prima la nuova pestilenza : fu un’epidemia esplosiva e già nel 1496 i primi malati confluirono all’Hotel Dieu di Parigi mentre a livello di ordinanze si equipararono i sifilitici ai lebbrosi.

Si sviluppò una vera e propria pandemia che coinvolse anche l’Asia nel 1500 forse a seguito dei viaggi del navigatore portoghese Vasco de Gama e l’Africa settentrionale per la fuga degli Ebrei dalla Spagna per motivi religiosi e per gli intensi scambi commerciali del Mediterraneo.

Nel 1530 il medico, filosofo e poeta veronese Gerolamo Fracastoro coniò per la malattia il nome di sifilide nei suoi tre libri “Siphilis sive de morbo gallico” descrivendo gli aspetti clinici di una malattia a suo avviso portata dalle “empie guerre dei Galli“ prendendo spunto dal mito del pastorello Sifilo (dal greco sun fileo=con l’amore) punito da Apollo per averlo offeso, con una terribile malattia che ricopriva il suo corpo di ulcere. Il termine sifilide andò a sostituire quello di Lue venerea (dal latino lues che significa epidemia, calamità) coniato dal francese Jean Fernet per evidenziare la prevalente via sessuale del contagio. La sifilide continuò ad imperversare nei secoli attenuando progressivamente la sua virulenza e sfidando a lungo la medicina nella comprensione della sua patogenesi e trattamento. Nel 1905 Fritz Schaudinn (zoologo) e Erich Hoffman (dermatologo) tedeschi premi Nobèl per la Medicina nel 1906, scoprirono la Spirocheta come agente eziologico della Sifilide. Si riuscì così a differenziare la gonorrea dalla sifilide mentre prima si ritenevano quadri clinici della medesima malattia.

Finalmente nel 1906 si arriva al test sierologico per riconoscere l’infezione luetica grazie al medico tedesco August von Wassermann: La Reazione di Wasserman reazione emolitica per fissazione del complemento.

Sul piano storico il più antico medicamento utilizzato nella terapia della sifilide è il mercurio, almeno fino ai primi anni del Novecento il cui uso sotto forma di frizioni e fumigagioni fu tentato dal chirurgo Jacopo Berengario da Carpi nel 1500: il mercurio faceva passare i dolori ossei e puliva la cute da papule e pustole ma gli effetti collaterali erano ovviamente molto pesanti.

La svolta terapeutica avvenne con la compare sulla scena della medicina del farmacologo tedescoPaul Ehrlich, premio Nobèl 1908, fondatore della chemioterapia cioè della cura delle malattie con composti chimici da lui chiamati chemioterapici. Assieme al suo assistente giapponese Sahachiro Hata ed al batteriologo, sempre giapponese, Kiyoshi Shiga noto per aver scoperto la Shighella nel 1897, iniziò ad usare i coloranti soprattutto per la cura della Tripanosomiasi e poi passò a composti contenenti arsenico.

L’ultimo composto arsenicale formulato da Ehrlich, il Salvarsan, si dimostrò attivo sui tripanosomi e sulle spirochete e nel 1910 fu iniziato l’uso sistematico sui pazienti che miracolosamente guarivano! Il Salvarsan fu chiesto in tutto il mondo ma era gravato anch’esso da effetti collaterali gravi, per cui Ehrlich lo modificò e nel 1912 nasce il Neosalvarsan, meno tossico, che rimase in uso fino all’avvento della penicillina.

Nel 1928 il biologo scozzese Sir Alexander Fleming, premio Nobèl per la medicina 1945, scopre il grande potere battericida della muffa penicillum notatum: si dovrà comunque attendere il 1943 quando un gruppo di medici americani guidati da John Mahoney tratteranno con successo i pazienti sifilitici con la penicillina.

Purtroppo prima dell’avvento della penicillina la storia della Sifilide è ricca di molteplici valutazioni “scientifiche” effettuate nel tentativo di scoprire e capire l’evolversi della malattia con e senza supporti terapeutici e tutto questo provato spesso su cavie umane: il caso più eclatante è quello di Tuskegee, Alabama, cittadina degli Stati Uniti.

Nel 1932 viene iniziato uno studio seguito dal servizio pubblico americano che durerà fino al 1972 per verificare gli effetti della progressione naturale della malattia su un corpo infetto non curato. Vengono arruolati 399 inconsapevoli contadini afro-americani maschi ammalati di sifilide che non verranno mai curati nonostante la terapia penicillinica sia ormai ampiamente in uso, anzi verranno fatti accoppiare con donne sane che diverranno infette e che figlieranno neonati infetti mai curati e molti soggetti troveranno orribile morte. Citato come lo studio più infame della ricerca biomedica negli Stati Uniti portò almeno ad una drastica e rigida tutela dei soggetti partecipanti a sperimentazioni mediche in tutto il mondo civilizzato . Lo stesso Presidente Clinton nel 1994 si sentì in dovere di chiedere ufficialmente scusa alla Nazione per l’accaduto.

Anche in Guatemala dal 1946 al 1948 un gruppo di medici statunitensi (alcuni del gruppo di Tuskegee) e guatemaltechi con l’appoggio dell’esercito infettarono persone ignare, soldati, carcerati, pazienti psichiatrici, che poi curarono con la penicillina per valutarne l’effetto: le scuse ufficiali del governo USA al popolo del guatemala sono del 2010.

Clinica

Dopo 7-40 giorni dal contagio abbiamo la Sifilide primaria , estremamente contagiosa .

Dopo il periodo di incubazione nel punto cutaneo-mucoso di inoculo del batterio si assiste ad una reazione infiammatoria con afflusso di linfociti e plasmacellule che provocano la formazione di una papula eritematosa cui segue un nodulo duro che poi si ulcera a causa della trombosi e necrosi dei piccoli vasi: si forma così l’ulcera sifilitica, il sifiloma primario, non dolorosa, con bordi duri e sottominati di colorito rossastro che durerà se non curata circa 20-40 giorni;

Dopo circa 1 settimana dalla comparsa dell’ulcera si assiste alla comparsa di una linfoadenopatia satellite con pacchetti linfonodali tumefatti, indolenti, mobili che durerà molti mesi. Ulcera ed adenopatia sono detti complesso primario e formano il periodo primario della sifilide risolvendo poi completamente.

 Dopo 60 giorni dal contagio inizia il Sifilide secondaria determinata dalla diffusione ematogena del Treponema e caratterizzato da lesioni eruttive cutanee e mucose disseminate non distruenti chiamate sifilodermi, autorisolutive in 15-70 giorni. Assistiamo alla comparsa di una roseola luetica , sifilodermi papulosi , condilomi piani ,placche mucose ,enantema cavo orale e faringe con caratteristica raucedine ,alterazioni pigmentarie in eccesso o in difetto probabilmente esito delle eruzioni cutanee. Tipica la leucomelanodermia del collo nelle donne, il cosiddetto “collare di Venere” ,alopecia diffusa ma più spesso areolare al capillizzio tipo a macchie di leopardo ed al sopracciglio , al suo III° esterno (nota come “segno dell’omnibus” ).Si associano anche sintomi sistemici come: febbre ,astenia ,cefalea per irritazione meningea ,dolori ossei (soprattutto alla tibia e al torace per osteo-periostite) , linfoadenopatia generalizzata e sofferenza del sistema nervoso centrale .

Ogni organo, anche endocrino, può essere colpito senza dimenticare l’occhio con irite ed iridociclite e l’orecchio con otite ; tutti questi sintomi, cutanei e sistemici, sono determinati dalla proliferazione dei Treponemi nei diversi organi con conseguente infiammazione.

Dopo molti anni dal contagio Sifilide terziaria scarsamente contagiosa le lesioni cutanee   e mucose spesso isolate sono scarsamente abitate da Treponemi : sono l’esito di reazioni granulomatose per immunità ritardata. Alcune tendono a colliquare con conseguente ulcerazione e fuoriuscita di liquido simil-gommoso (la tipica gomma luetica  cutanea). Infiltrazioni diffuse si possono verificare in ogni organo: ossa, visceri, occhio, il sistema cardio-vascolare (aorta, arterie cerebrali, panarterite) ed il sistema nervoso. Il sistema cardio-vascolare è spesso coinvolto nel terziarismo sifilitico: miocardite diffusa, gomme nel muscolo cardiaco, aortite molto frequente (nell’80% dei casi di terziarismo): si manifesta dopo 15-30 anni dall’infezione e si può complicare con insufficienza valvolare, aneurisma e addirittura angina ed infarto miocardio per coinvolgimento degli osti coronarici.

Il Treponema passa la placenta durante tutta la gravidanza e può danneggiare il feto, le conseguenze sono più gravi nei primi 2 trimestri della gestazione spesso con aborto spontaneo, morte intrauterina del feto, idrope fetale. Per i bambini che nascono vitali si avranno diversi quadri clinici ma sarà comunque una sifilide “decapitata” in cui manca il complesso primario perché si passa subito alla disseminazione ematogena del Treponema. Sul piano clinico avremo una sifilide congenita precoce che si evidenzia nei primi 2 anni di vita con i classici segni del secondarismo se il contagio transplacentare è stato precoce ed una sifilide congenita tardiva che compare dopo il secondo anno di vita con lesioni a carattere localizzato e distruttivo di tipo terziario se il contagio trans-placentare è stato tardivo, per cui il neonato può nascere apparentemente sano o manifestare in seguito segni di secondarismo sfumati che rimarranno misconosciuti nella loro esatta diagnosi. Vi sono poi le stigmate della sifilide congenita che può lasciare esiti cicatriziali o malformativi caratteristici quali: Cicatrici radiate ,naso a sella ,denti di Hutchinson triade di Hutchinson (denti, sordità, cecità).

 Il sistema nervoso è interessato in tutti gli stadi della sifilide ; distinguiamo :

. Forme precoci: che interessano meningi, liquor sistema vascolare cerebrospinale, uveiti, sistema uditivo

. Forme tardive: parenchima cerebrale e spinale

La neurosifilide sintomatica si presenta con coinvolgimento meningovascolare .

I sintomi principali sono : cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità nucale, disturbi visivi,confusione mentale, crisi comiziali, edema papilla, afasia, mono o emiplegia, paralisi dei nervi cranici , Pupilla di Argyll Robertson: piccola, irregolare, accomodazione normale con convergenza, non reagente alla luce.

Mielopatia: sintomi bulbari, ipostenia e ipotrofia del cingolo scapolare e braccia, paraplegia spastica a lenta progressione, disturbi sfinterici. Rara la mielite trasversa acuta.

Neurosifilide parenchimatosa (paresi generalizzata o demenza paralitica)

Deterioramento cognitivo e disturbi del comportamento (tipo demenza di Alzheimer) , irritabilità, difficoltà di concentrazione, disturbi di memoria, cefalea, insonnia, astenia labilità emotiva, depressione, sintomi bipolari, disinibizione ,crisi comiziali, afasia, emiparesi transitorie tremore, anomalie pupillari, disartria, ROT vivaci e RCP in estensione ,tabe dorsale ,atassia, alterazione della sensibilità (iperestesia e parestesia), ROT assenti , dolore fulminante al rachide e agli arti inferiori, Disturbi vescicali (incontinenza e ritenzione), ivu ricorrenti, impotenza

Neurosifilide congenita precoce

Una sifilide primaria o secondaria non curata in genere viene trasmessa, una sifilide latente o terziaria in genere non viene trasmessa. In caso di madre con sifilide terziaria non curata, può nascere un bambino sano fra due figli affetti da sifilide congenita. La sifilide congenita si può prevenire con un trattamento adeguato per le donne gravide infette.

Si evidenzia: un rallentamento di accrescimento nel bambino, aspetto da uomo vecchio, ragadi periorali, secrezione nasale mucopurulenta ,meningite, corioidite, idrocefalo, crisi comiziali, ritardo mentale,osteocondrite con pseudopralisi degli arti inferiori.

In molti pazienti rimane in stadio latente senza sintomi.

Neurosifilide congenita tardiva

Spesso asintomatica ,paresi giovanile, tabe, atrofia nervo ottico ,cheratite interstiziale recidivante, cicatrici corneali ,sordità percettiva progressiva

Tests sieologici

Il test di Wassermann è ormai desueto. Wassermann utilizzò sui sieri luetici la reazione sierologia di fissazione del complemento scoperta da Bordet usando come antigene un estratto acquoso di organi sifilitici ricchi di treponemi.

Test non treponemici : (costruiti con antigeni non specifici del treponema) si positivizzano da 10 giorni dopo la comparsa del sifiloma .

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

RPR (Rapid Plasma Reagin)

Tests treponemici (costruiti con antigeni proteici del treponema)

+TPHA (Treponema Pallidum Hemo Agglutination) positivo dopo 10 giorni dal sifiloma

TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination ) MHA-TP

+FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) positivo dopo 5 giorni dal sifiloma

+EIA (Enzyme Immuno Assay) (tipo ELISA) IgG-IgM positivo dopo 5 giorni dal sifiloma molto importante da effetture sul neonato nel dubbio di contagio.

WESTERN BLOT IgG-IgM

PCR (Polymerase Chain Reaction )

In questi esami non ci serve necessariamente il titolo anticorpale perché sono esami diagnostici tipo tutto o nulla. Non si negativizzano mai (cicatrice sierologia).

In caso d sospetto interessamento del SNC test sul liquor per conta cellulare e proteinorrachia , Esame liquorale (se infezione > 1 anno).

Terapia

Il farmco usato è la Penicillina acquosa G cristallina oppure Procain-Penicillina + probenecid per 10-14 giorni.

Alternative nei pazienti allergici: doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxone, azitromicina, eritromicina (scarsa efficacia).

Sifilife latente-terziaria: Benzilpenicillina benzatica.

L’infezione da Treponema deve essere notificata alle autorità locali, regionali e nazionali, in base alle direttive di legge vigenti.

 (relazione basata sull’intervento dei Dr Guidarelli, Dr.ssa Mancini, Dr Musci presso l’incontro “Malattie a trasmissione sessuale: un approccio multispecialistico“)